DISTORSIONE DI CAVIGLIA. TUTTO QUELLO CHE DEVI SAPERE PER NON TROVARTI IMPREPARATO

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La caviglia è uno fra i distretti più colpiti di tutto il corpo umano, se non il più traumatizzato di tutti, sia che si parli di ambito sportivo che della quotidianità lavorativa e familiare.

La distorsione è l’evento più comune. La scoperta dei lati positivi dell’attività fisica aerobica ha allargato il bacino di utenza degli atleti spostando i limiti di età verso l’alto, come conseguenza le distorsioni non colpiscono solamente gli adolescenti e i giovani adulti ma sono diventate più frequenti anche in V e in VI decade.

In ambito sportivo fa parte sicuramente della TOP 3 fra i disturbi più lamentati dagli atleti in compagnia di problematiche a livello di ginocchio e spalla. Gli sport più colpiti sono quelli che richiedono salti, atterraggi e cambi di direzione repentini: pallavolo, pallacanestro, calcio, pallamano, …

ANATOMIA & BIOMECCANICA

L’articolazione della caviglia è formata da tre ossa:

  • TIBIA: osso lungo abbastanza spesso che si trova sul lato interno e scende dal ginocchio in basso fino al piede. Nella sua parte finale interna è presente un piccolo prolungamento chiamato MALLEOLO che serve per contenere meglio e stabilizzare la caviglia.
  • PERONE: osso lungo più fine affiancato alla tibia lateralmente che scende anch’esso dal ginocchio fino al piede. Anche questo osso presenta un proprio MALLEOLO posto però lateralmente e opposto a quello della tibia e con la medesima funzione.
  • ASTRAGALO: osso corto che si trova al di sotto delle due ossa sopracitate. Nella sua parte superiore è di forma rotondeggiante e si articola con le parti finali di tibia e perone formando l’articolazione propria della caviglia. Anteriormente si prolunga con un collo di forma rettangolare che termina con delle faccette articolari per le altre ossa del piede, posteriormente invece presenta l’articolazione che lo collega con il calcagno.

In parole molto semplici l’articolazione della caviglia è a forma di pinza con in alto tibia e perone e in basso l’astragalo.

Le tre ossa della caviglia sono ricoperte esternamente da una capsula articolare di materiare fibroso la cui funzione è quella di contenere e stabilizzare la caviglia. All’interno della capsula articolare è presente del liquido detto liquido sinoviale che serve per lubrificare le superfici articolari di astragalo, tibia e perone.

Esternamente alla capsula sono presenti due complessi legamentosi: uno sul lato interno, l’altro sul lato esterno. Sono formati dal solito tipo di cellule fibrose della capsula, però con densità e viscosità differenti.

  • COMPLESSO LEGAMENTOSO ESTERNO: formato da 3 legamenti. Un legamento centrale che va dal malleolo peroneale e scende verticalmente direttamente sull’osso del calcagno mentre gli altri due lo contornano ai due lati, legamenti peroneo-astragalici anteriore e posteriore.
  • COMPLESSO LEGAMENTOSO INTERNO: formato da 4 legamenti, a forma di delta greco. Tutti questi legamenti originano dal malleolo tibiale. I due centrali si inseriscono anteriormente e posteriormente sull’astragalo, mentre i legamenti più esterni si inseriscono sull’osso del calcagno e dello scafoide.

Il movimento principale della caviglia è di flessione dorsale e di estensione palmare, si associa inoltre il movimento secondario però importantissimo di pronazione e supinazione (eversione o inversione). Questi movimenti si possono combinare insieme in maniera tale da garantire un appoggio stabile per tutto il corpo su diversi tipi e pendenze di terreno.

LA DISTORSIONE

La distorsione è un genere di trauma di tipo indiretto a livello di un’articolazione, indiretto nel senso che non interviene nessun agente esterno che colpisce direttamente il distretto interessato.

Generalmente si ha un allungamento dei tessuti capsulari e legamentosi che può arrivare fino ad una rottura parziale o completa di queste strutture; a seconda della gravità della distorsione si può avere anche un interessamento osseo con fratture o distaccamenti parcellari dei malleoli tibiale o peroneale.

La maggior parte delle distorsioni avviene a livello del compartimento esterno con un movimento anomalo di inversione e rotazione verso l’esterno, sono meno frequenti quelle nel comparto interno a seguito di movimenti in eversione o rotazione interna. Sono frequenti a seguito di cadute scomposte da salti o nel mettere il piede in malo modo o in terreni sconnessi durante la fase di appoggio del passo o della corsa.

 Di solito si ha un versamento di liquido infiammatorio all’interno dell’articolazione e a volte anche un’ematoma esterno di colore violaceo. A seconda del grado di distorsione si ha dolore intenso locale evocabile facilmente alla palpazione e all’allungamento delle strutture lese; in casi gravi al paziente è anche impossibile camminare o poggiare il piede a terra.

Altro sintomo importante è il gonfiore locale e l’alterazione della temperatura locale che appare più alta rispetto al resto del corpo.

QUANDO FARE UNA RADIOGRAFIA?

Per ridurre al minimo il numero di radiografie eseguite a vuoto, svolte senza un criterio logico, è stata stipulata una linea guida da seguire: OTTAWA ANKLE RULE

La lastra alla caviglia è richiesta se è presente dolore in zona malleolare E almeno una di queste condizioni:

  • Incapacità di caricare il peso del corpo sul piede immediatamente e al presidio ospedaliero
  • Dolorabilità alla pressione nei 6 cm finali del malleolo peroneale (A)
  • Dolorabilità alla pressione nei 6 cm finali del malleolo tibiale (B)

La radiografia al piede invece è richiesta se è presente dolore nel medio piede E almeno una di queste condizioni:

  • Incapacità di caricare il peso del corpo sul piede immediatamente e al presidio ospedaliero
  • Dolorabilità alla pressione sulla base del quinto metatarso (C)
  • Dolorabilità alla pressione sullo scafoide (D)

Nel caso non vengano soddisfatte queste specifiche allora non è suggerito fare una lastra in quanto queste linee guida hanno una sensibilità del 99,4%, quindi rasenti la perfezione. Per sensibilità di un test o di una batteria di test si intende la capacità di individuare i veri positivi o malati.

IL CONCETTO DI STABILITA’

La stabilità di un’articolazione viene garantita dall’interazione di 3 sistemi:

  • Sub-sistema passivo: tessuti molli non contrattili (capsula, legamenti, …)
  • Sub-sistema attivo: sistema muscolo-tendineo
  • Controllo motorio: recettori, vie nervose, sinapsi, …)

Quando uno di questi sub-sistemi è affetto da un danno, gli altri due possono compensare la sua disfunzione per mantenere la stabilità (Panjabi 1992).

L’interazione di questi 3 sub-sistemi può generare una buona o cattiva stabilità. In questa immagine è rappresentato un buon equilibrio, potrebbe esserci però nella clinica un sub-sistema attivo deficitario rispetto ad un sistema passivo buono o un sistema di controllo motorio deficitario che va a modificare anche gli altri sistemi.

Per definire la stabilià partiamo dal concetto di instabilità. Un decremento significativo della capacità di mantenere la zona neutra articolare entro limiti fisiologici naturali da parte del sistema di stabilizzazione articolare può condurre ad una condizione d’instabilità clinica.

La grandezza della zona neutra può essere alterata da lesioni, degenerazione articolare e/o alterazioni della muscolatura che attraversa l’articolazione, gonfiori intrarticolari, sublussazioni, lassità o fibrosi capsulare, lassità o restrizioni legamentose. (Panjabi, 1992).

L’instabilità di un’articolazione può condurre a problemi di natura acuta, subacuta o cronica quali disfunzioni neurologiche, deformità o dolore disabilitante.

IL TRATTAMENTO

  • LA FASE ACUTA

Per fase acuta si intende il primissimo periodo a ridosso dell’evento traumatico. Questo lasso di tempo può durare da 3 a 5 giorni.

In questo tempo il corpo umano è automaticamente settato in maniera tale da gettare le fondamenta per la riparazione dei tessuti danneggiati e per proteggersi da ulteriori danni.

Il dolore in questo caso funziona da meccanismo difensivo per evitare di fare azioni o funzioni che possano ledere o potenzialmente ledere la caviglia; la cosa importante è che il dolore sia solamente di natura temporanea e che gradualmente con il passare dei giorni diminuisca.

L’infiammazione in questo caso non va combattuta tramite farmaci antiinfiammatori. Questo concetto è fondamentale in quanto senza infiammazione non si ha l’avvio dei processi di riparazione dei tessuti lesi, quindi l’infiammazione è necessaria!

Ovviamente s’intende un’infiammazione temporanea.

Durante la fase acuta quindi è consigliato al massimo l’utilizzo di farmaci antidolorifici, l’uso di una o 2 stampelle per diminuire il peso del corpo che grava sulla caviglia. La cosa migliore sarebbe adattare il proprio peso in base al dolore che viene percepito, quindi evitare di non mettere la caviglia a terra.

Utilizzo di ghiaccio per lenire la sensazione dolorosa, di tutore per evitare di muovere la caviglia nella direzione che ha causato la distorsione ed elevare la gamba più tempo possibile sopra il livello del cuore per diminuire il più possibile il gonfiore periferico a valle della caviglia.

Devo evitare qualcosa? Effettivamente ci sono alcuni comportamenti ed azioni che devono essere evitate in questi primi giorni di fase acuta in quanto potrebbero prolungare i tempi di recupero (concetto H.A.R.M.)

HEAT: il caldo aumenta notevolmente la vasodilatazione locale e di conseguenza l’infiammazione locale, più di quanto è strettamente necessario

ALCOOL: le sostanze alcoliche sono elementi chimici pro infiammatori a livello generico quindi sono sconsigliati. Evitiamo la birretta con gli amici

RUNNING: la corsa è un tipo di attività ad alto carico, quantitativo che adesso la caviglia non è in grado di accettare

MASSAGE: il massaggio aumenterebbe la temperatura locale quindi vaso dilata ha gli stessi effetti del punto 1

  • LA FASE SUBACUTA & CRONICA

Da questo momento possiamo cominciare il percorso fisioterapico vero e proprio.

In questa seconda fase cominciano gli esercizi di carico graduale progressivo per far accettare alla caviglia sempre più peso corporeo fino alla statica su una gamba sola. Per riottenere stabilità saranno necessari esercizi di rinforzo muscolare su tutti i piani di movimento della caviglia ed esercizi di propriocezione con multi variabile (occhi aperti vs. occhi chiusi; piani instabili; piani in pendenza; atterraggi a 2 gambe vs 1 gamba).

Dovrà essere fatta della mobilizzazione articolare passiva per evitare delle restrizioni dell’articolarità: in particolare nella stragrande maggioranza dei casi vengono notate delle limitazioni in flessione dorsale di caviglia.

Mediamente una caviglia le cui richieste funzionali non vanno oltre la vita ordinaria di tutti i giorni (camminare, salire e scendere le scale, camminate in pendenza) richiede un tempo di recupero fino alle 6 settimane dal trauma. Nei casi di pazienti sportivi che necessitano di fare movimenti speciali e particolari come salti, balzi e cambi di direzione repentini sarà necessario proseguire la terapia fino a 12 settimane dalla distorsione.

La distorsione in inversione è molto più frequente rispetto a quella in eversione (proporzione 4:1) ma richiede tempi di recupero molto più brevi. Le percentuali di successo del trattamento vede in vantaggio, in quantità non significativa, il recupero del comparto interno rispetto a quello esterno.

Nei casi in cui ci siano delle sequele in fase subacuta-cronica  (edemi ed ematomi residui) il fisioterapista può avvalersi della facoltà di utilizzare terapie fisiche come laserterapia e/o ultrasuonoterapia in funzionalità drenante.

  • RITORNO IN CAMPO

Nel caso ci trovassimo di fronte ad atleti, le ultime settimane di terapia vengono integrate insieme ad un lavoro sul campo in collaborazione con il preparatore atletico della squadra o società di riferimento. In base allo sport o disciplina praticati verranno valutati i deficit funzionali residui e prescritto un programma di recupero e reinserimento in gruppo graduale.

In questi casi è molto importante che ci sia uno stretto rapporto di collaborazione, fiducia e comunicazione tra fisioterapista, preparatore atletico e allenatore tecnico. Forzare i tempi di recupero infatti potrebbe portare ad un prolungamento inutile dei tempi di recupero oltre che sottoporre l’atleta al rischio di recidiva o ricaduta.

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