Tutto quello che devi sapere sulla lesione del tuo legamento crociato anteriore

 In BLOG

Introduzione

La ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACLR) è un trattamento comune per gli atleti dopo una lesione del ACL. L’incidenza degli infortuni dell’ ACL da non contatto sembra essere maggiore negli atleti di età compresa tra i 15 ei 40 anni e che partecipano a sport pivot come calcio, pallamano, pallavolo e sci alpino.

Ogni anno, circa il 3% degli atleti dilettanti subisce una lesione del legamento crociato anteriore (ACL injuries); per gli atleti d’élite, questa percentuale potrebbe raggiungere il 15% .2 Le femmine hanno da due a otto volte più probabilità di infortunarsi rispetto ai loro omologhi maschi, probabilmente perché i modelli neuromuscolari maschili e femminili divergono durante e dopo la pubertà.

Per quanto riguarda la funzione meccanica nel mantenere la stabilità del ginocchio, Il legamento crociato anteriore (ACL) contiene meccanocettori  e quindi influenza direttamente il controllo neuromuscolare del ginocchio.

Le analisi morfometriche preliminari mostrano che le popolazioni di meccanocettori sono maggiori alle estremità femorale e tibiale del legamento e costituiscono circa il 2,5% del legamento crociato anteriore.

La lesione ACL causa deafferenziazione parziale e altera il controllo motorio spinale e sovpra-spinale. I cambiamenti nella strategia di controllo motorio possono rivelare cambiamenti nella propriocezione, nel controllo posturale, nella forza muscolare, nel movimento e nei modelli di reclutamento.

Una lesione ACL potrebbe quindi essere considerata una disfunzione neurofisiologica e non una semplice lesione muscolo-scheletrica periferica.

Inoltre, non è evidente che un ACLR (ricostruzione del legamento crociato anteriori) porterà automaticamente a un ritorno allo sport al livello precedente al trauma:

  • Recenti ricerche mostrano che il 35% degli atleti dopo ACLR non ritorna al livello sportivo prima del trauma entro 2 anni;
  • La metà di questi atleti segnala il proprio infortunio al LCA come motivo principale per la scelta di un  livello di attività inferiore;
  • A parte il recupero fisico, anche la risposta psicologica (p. es., paura di subire un nuovo infortunio) dopo che l’ACLR ha un’influenza sulla scelta o meno di un atleta di tornare a praticare sport.
  •  Il ritorno in gioco è definito come la capacità di giocare una partita competitiva a livello precedente al trauma.
  • Inoltre, ricerche recenti mostrano che il 3-22% degli atleti si rompe il legamento ricostruito (seconda lesione) e il 3-24% rompe l’ACL controlaterale nei primi 5 anni a seguito dell’intervento.

Permangono difficoltà nel determinare il momento preciso di ritorno allo sport e, ad oggi, non è noto di quali possano essere le misure che dovrebbero essere utilizzate per prevedere un ritorno allo sport minimizzando il rischio di un secondo infortunio.

Tre recenti revisioni sistematiche mostrano che la decisione del ritorno al gioco da parte dei medici e fisioterapisti difficilmente si basa su criteri clinici oggettivi. Questi studi hanno concluso che il ritorno al gioco è connesso solo a criteri quantitativi, mentre è noto che i criteri qualitativi ( p. es., ginocchio valgo dinamico, angolo di flessione del ginocchio e controllo del tronco) svolgono un ruolo importante nella prevenzione e nella riabilitazione.

Tuttavia, la qualità del movimento può effettivamente influenzare la percentuale di (re) infortunio ACL. Il verificarsi di ginocchio valgo dinamico quando si atterra da un salto, ad esempio, aumenta il rischio di (re) infortunio ACL.

Quindi i fattori sopra menzionati sono argomenti importanti da incorporare nel processo di riabilitazione dopo ACLR. Tuttavia, attualmente, non vi è consenso sul contenuto di un programma di riabilitazione.

Pertanto, la Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF) ha incaricato un gruppo multidisciplinare di esperti ACL nei Paesi Bassi di sviluppare uno statement di evidenze per la riabilitazione del legamento crociato anteriore, con lo scopo di descrivere la riabilitazione a seguito di intervento del legamento crociato anteriore e di incoraggiare un trattamento uniforme e l’utilizzo di misure funzionali di performance.

3 domande sono state formulate, ovvero:

  1. Quale dovrebbe essere il contenuto del protocollo riabilitativo dopo ACLR basato su prove scientifiche e, se non presente, basato sulle migliori pratiche?
  2. Quali misurazioni e valutazioni possono essere applicate per monitorare la progressione durante il programma di riabilitazione e per determinare i risultati alla fine del programma di riabilitazione?
  3. Quali criteri dovrebbero essere utilizzati per determinare il momento del ritorno in gioco?

L’importanza di una riabilitazione prima dell’intervento

Da una revisione sistematica del 2016 sono stati trovati 10 articoli che indagavano i fattori predittivi pre-operatori in termini di outcomes post chirurgici.  Questa revisione sistematica di livello A2 ha documentato che:

  • sono stati raggiunti risultati funzionali migliori dopo ACLR per gli uomini rispetto alle donne a un follow-up minimo di 1 anno dopo ACLR, indipendentemente dalla scelta dell’innesto;
  • i pazienti di età inferiore ai 30 anni avevano una migliore risultato alla scala Tegner postoperatorio rispetto ai pazienti più anziani a un follow-up minimo di 22 mesi dopo ACLR;
  • i pazienti con ACLR entro 3 mesi dalla lesione e i pazienti con un livello di attività Tegner preoperatorio elevato hanno un livello di attività Tegner più elevato a un follow-up minimo di 2 anni dopo ACLR;
  • Il fumo, un BMI elevato (> 30), deficit di forza del quadricipite e deficit di range of motion (ROM) hanno prodotto outcomes funzionali peggiori almeno 1 anno dopo ACLR.40

Sono stati trovati studi prospettici di coorte che hanno supportato le conclusioni di De Valk e colleghi Lepley e di Palmieri e Smith, che hanno dimostrato come la forza pre-operatoria del quadricipite è positivamente correlata alla forza post-operatoria del quadricipite al momento del ritorno a giocare.

Månsson e colleghi  hanno scoperto che un livello di attività più alto alla scala Tegner preoperatorio predice un risultato migliore a un follow-up minimo di 22 mesi.

Quelard e colleghi hanno descritto che un ROM preoperatorio limitato e il sesso femminile rappresentano un ROM limitato a 3 mesi dopo l’intervento.

Grindem e colleghi e Shaarani e colleghi (RCT di livello B) hanno studiato l’effetto della riabilitazione preoperatoria, la cosiddetta prehabilitation, sull’esito dopo ACLR. Grindem e colleghi affermano che la riabilitazione prima dell’intervento produce un miglioramento degli outcomes funzionali al follow-up di 2 anni rispetto alla sola riabilitazione postoperatoria (quindi senza riabilitazione prima dell’intervento)

Dai fattori predittivi sopra menzionati, i fattori non modificabili potrebbero essere presi in considerazione dal fisioterapista per prevedere l’esito del trattamento.

Le conclusioni sui fattori modificabili in questo argomento sono state le seguenti:

  • Livello 2: un deficit di estensione preoperatorio (mancanza di estensione completa) è un importante fattore di rischio per un deficit di estensione dopo ACLR.
  • Livello 2: un deficit preoperatorio nella forza del quadricipite > 20% ha una conseguenza negativa significativa per l’esito auto riferito 2 anni dopo ACLR.
  • Livello 3: la fisioterapia prima dell’intervento garantisce una migliore funzione del fino a 2 anni dopo ACLR.

Allenamento della forza e allenamento neuromuscolare

Per quanto riguarda l’allenamento della forza e / o l’allenamento neuromuscolare, tramite questa revisione sono stati trovati 24 articoli. Tra questi c’erano 3 revisioni sistematiche e 21 RCT.

Le revisioni sistematiche di Gokeler e colleghi (livello A1) e di Kruse e colleghi  (livello A1) hanno concluso che l’allenamento eccentrico del quadricipite può essere tranquillamente incorporato 3 settimane dopo ACLR e può essere il modo più efficace per ripristinare la forza del quadricipite.

Tuttavia, la revisione sistematica di livello A1 di Augustsson ha concluso che i programmi di allenamento della forza dopo l’ACLR dovrebbero essere ulteriormente sviluppati perché non è ancora chiaro quale sia il modo migliore per allenare i quadricipiti.

Per ottimizzare i risultati dopo la riabilitazione, l’allenamento neuromuscolare dovrebbe essere aggiunto all’allenamento della forza secondo Gokeler e Kruse.  L’allenamento neuromuscolare è definito come l’allenamento che migliora le risposte motorie inconsce stimolando segnali afferenti e meccanismi centrali responsabili del controllo articolare dinamico. Gli esercizi neuromuscolari sono progettati per indurre cambiamenti compensatori nei modelli di attivazione muscolare e facilitare la stabilità articolare dinamica.

Gli RCT di livello B di Isberg e Shaw hanno concluso che gli esercizi isometrici del quadricipite sono sicuri nelle prime settimane postoperatorie, perché non ci sono differenze di lassità fino a 2 anni di follow-up.

Baltaci e colleghi (livello B RCT) e Cappellino e colleghi  (livello B RCT) hanno dimostrato che l’uso di Wii Fit non apporta nessun beneficio aggiuntivo su una riabilitazione basata sulla forza e riabilitazione neuromuscolare.

Tyler et al91 (RCT di livello B) hanno concluso che il carico immediato non ha avuto effetti dannosi per la lassità e un effetto positivo sul dolore anteriore di ginocchio a 1 anno di follow-up.

Le principali conclusioni sono state le seguenti:

  • Livello 1: iniziare l’allenamento del quadricipite eccentrico (in CKC) dalla terza settimana post-intervento ACLR è sicuro e contribuisce a un miglioramento maggiore della forza del quadricipite rispetto all’allenamento concentrico;
  • Livello 1: l’allenamento neuromuscolare dovrebbe essere aggiunto all’allenamento della forza per ottimizzare gli outcomes;
  • Livello 2: gli esercizi isometrici del quadricipite sono sicuri dalla prima settimana postoperatoria;
  • Livello 3: il carico immediato non influisce sulla lassità del ginocchio e si traduce in una minore incidenza di dolore anteriore di ginocchio.

OKC – CKC per il quadricipite: catena cinetica chiusa o aperta?

Per quanto riguarda gli esercizi quadricipiti OKC e CKC (esercizi in catena cinetica chiusa – CKC ed esercizi in catena cinetica aperta OKC), sono stati rintracciati 11 articoli, tra cui quattro revisioni sistematiche e sette RCT.

Andersson e colleghi concludono, nella loro revisione sistematica (livello A1,) che dopo ACLR con BTPB (utilizzando il termine rotuleo), gli esercizi del quadricipite CKC producono meno dolore, meno rischio di maggiore lassità e migliore funzione del ginocchio rispetto agli esercizi eseguiti in catena cinetica aperta (OKC).

Le revisioni sistematiche di Glass e colleghi (livello A1) e di Wright e colleghi (livello A1) concludono che gli esercizi OKC per i quadricipiti non dovrebbero essere usati nelle prime 6 settimane di riabilitazione dopo ACLR. Con la presente, hanno confermato i risultati degli studi di Andersson e colleghi.

Gli RCT di Heijne e Werner (livello B) hanno studiato l’inizio (4 settimane) rispetto a quello tardivo (12 settimane) degli esercizi di rinforzo del quadricipite in Catena cinetica aperta OKC e hanno confrontato i risultati ACLR con il tendine rotuleo( BPTB) e HS (hamstring autograft).

Hanno concluso che il gruppo con hamstring autograft con un inizio precoce aveva più lassità dopo un periodo di follow-up di 7 mesi rispetto agli altri gruppi. Inoltre, un inizio precoce degli esercizi del quadricipite in catena cinetica aperta – OKC non produce alcun effetto benefici sulla forza del quadricipite.

Fukuda e colleghi (livello B RCT) hanno descritto che gli esercizi per quadricipiti OKC possono essere iniziati dalla settimana 4 dopo ACLR con HS, ma in un ROM limitato tra 45 ° e 90 °. La revisione sistematica di Lobb e colleghi ha concluso che ci sono prove limitate che una combinazione di esercizi di rinforzo del quadricipite sia in catena cinetica chiusa CKC e sia in catena cinetica aperta si traduca in una forza e un ritorno al gioco migliori rispetto agli esercizi CKC da soli.

Le conclusioni generali sono state le seguenti:

  • Livello 1: l’allenamento CKC e OKC può essere utilizzato per recuperare la forza dei quadricipiti.
  • Livello 2: dopo ACLR, gli esercizi OKC possono essere eseguiti dalla settimana 4 postoperatoria in un ROM ristretto di 90-45 °.

Elettrostimolazione e feedback elettromiografico

Sono stati trovati undici articoli sull’elettrostimolazione e sul feedback elettromiografico. Si trattava di quattro revisioni sistematiche, sei RCT ed uno studio prospettico di coorte. Le revisioni sistematiche (livello A1) di Imoto e Kim hanno concluso che l’aggiunta dell’elettrostimolazione alla riabilitazione convenzionale potrebbe essere più efficace nel migliorare i quadricipiti forza fino a 2 mesi dopo ACLR.

Ediz e colleghi (RCT di livello B) e Lepley e colleghi (studio prospettico di coorte di livello C) non hanno riscontrato differenze in termini di versamento, dolore, ROM e estensione del ginocchio quando l’elettrostimolazione è stata aggiunta alla riabilitazione convenzionale.

Feil e colleghi e Taradaj e colleghi (entrambi RCT di livello B) hanno esaminato la forza del quadricipite e hanno riscontrato un aumento maggiore della forza del quadricipite quando l’elettrostimolazione è stata aggiunta alla riabilitazione convenzionale a un follow-up di 6 mesi.

Wright e colleghi (revisione sistematica di livello A1) hanno riassunto che l’elettrostimolazione può aiutare a migliorare la forza del quadricipite nel primo periodo postoperatorio, ma che non è un prerequisito per una riabilitazione di successo.

Gli studi sul feedback elettromiografico sono contraddittori. La revisione sistematica di Wasielewski e colleghi (livello A1) ha mostrato che il feedback elettromiografico migliora il dolore post-chirurgico a breve termine dopo ACLR, ma Christanell e colleghi (livello B RCT) non hanno descritto differenze nel dolore durante le prime sei settimane postoperatorie con o senza biofeedback.

Le conclusioni su questo argomento sono state le seguenti:

  • Livello 1: l’elettrostimolazione, in combinazione con la riabilitazione convenzionale, potrebbe essere più efficace per migliorare la forza muscolare fino a 2 mesi dopo ACLR rispetto alla sola riabilitazione convenzionale;
  • Livello 2: il feedback elettromiografico potrebbe migliorare il dolore postchirurgico a breve termine dopo ACLR.

Crioterapia

Sono stati trovati cinque articoli sulla crioterapia: due meta-analisi, una revisione sistematica, un RC ed uno studio prospettico di coorte.

Tutti e tre gli articoli di livello A1 sono giunti alla conclusione che hanno condiviso la conclusione che la crioterapia è efficace nel ridurre il dolore postoperatorio fino a circa 1 settimana dopo l’intervento, ma senza nessun effetto sul drenaggio e sul ROM.  

Misurazioni delle prestazioni funzionali

Sono stati rintracciati otto articoli sulle misurazioni della prestazione funzionale: sei revisioni sistematiche e due studi prospettici di coorte. Cinque revisioni sistematiche (tutte di livello B) hanno concluso che mancano criteri oggettivi per determinare il ritorno al gioco. Si consigliano batterie di test per determinare la quantità e la qualità del movimento, inclusi test di forza, test di salto e videoanalisi per misurare la qualità del movimento.

Ci sono deboli prove da una revisione sistematica di livello A2 per quei fattori che potrebbero essere associati a una maggiore possibilità di tornare a giocare: meno versamento, meno dolore, maggiore forza del quadricipite, maggiore rotazione tibiale, punteggio più alto alla Marx Scale Score, maggiore fiducia atletica, minore chinesiofobia e maggiore auto-motivazione preoperatoria. Müller e colleghi (studio prospettico di coorte di livello B) hanno aggiunto a questo elenco una migliore funzione del ginocchio auto-dichiarata e migliori prestazioni al test di salto.

Thomeé e colleghi (studio prospettico di coorte di livello B) hanno descritto che c’erano scarsi risultati a 2 anni dopo ACLR durante il test della potenza muscolare delle gambe e delle prestazioni di salto e durante l’applicazione di un Limb Symmetry Index (LSI)> 90% a tutti e sei i test. Solo il 23% dei pazienti ha superato l’esame utilizzando questi criteri e solo il 10% ha superato quando è stato utilizzato un LSI del 95%

Le conclusioni generali sono state le seguenti:

▸ Livello 2: una batteria di test completa dovrebbe essere utilizzata per determinare il momento per il Return to play, ma non ci sono test o batterie di test che siano state testate per la validità costruttiva o predittiva per il ritorno in gioco.

▸ Livello 3: non è chiaro quale punto limite dell’LSI debba essere utilizzato per i test di forza e di salto.

Ritorno al gioco e alla competizione

Sono stati trovati dieci articoli sul ritorno al gioco: due meta-analisi, due revisioni sistematiche e sei studi prospettici di coorte.

La meta-analisi di Ardern e colleghi  (livello A2) includeva la loro precedente meta-analisi e gli studi prospettici di coorte di Brophy, Gobbi, Francisco e Langford.  Hanno scoperto che il 65% dei pazienti dopo ACLR è tornato ai livelli pre-lesionali nello sport competitivo entro 2 anni, ma solo il 38% è rimasto allo stesso livello dopo 2 anni dall’intervento.

Gli uomini avevano 1,4 volte più probabilità di tornare al livello pre – lesionale nello sport rispetto alle donne e l’utilizzo del tendine rotuleo conferiva una probabilità di ritorno allo sport 1,2 volte maggiore rispetto all’hamstring autograft.

Laboute e colleghi(studio prospettico di coorte di livello C) hanno riferito che il 65,7% degli atleti tornava allo sport allo stesso livello prima del trauma, mentre Zaffagnini e colleghi hanno riportato un ritorno al livello pre- sportivo superiore del 71% in un gruppo di calciatori professionisti 4 anni dopo ACLR.

Diversi fattori psicologici influenzano il processo di riabilitazione ed il Return to play. Secondo le revisioni sistematiche di Everhart e colleghi (livello A2) e De Wierike e colleghi (livello B), un’elevata self – efficacy, un alto locus di control interno e un basso livello di paura sono associati a una maggiore probabilità di fare ritorno al gioco.

Locus interno: coloro che credono molto nelle loro capacità, affrontano meglio i problemi e le situazioni e non sentono la fatica.

La letteratura ha concluso che:

▸ Livello 1: la percentuale di ritorno al livello di gioco precedente al trauma per gli atleti non professionisti dopo ACLR è del 65%.

▸ Livello 2: fattori psicologici come la self – efficacy, il locus of control e la paura di un nuovo trauma hanno influenza sul processo di riabilitazione e sul Return to Play.

Rischio di re – infortunio

Sono stati trovati cinque articoli sul rischio re – infortunio. Si trattava di due revisioni sistematiche e tre studi prospettici di coorte.

Le revisioni sistematiche di Swärd e colleghi e Wright e colleghi (entrambi di livello B) hanno concluso che il rischio di una lesione del legamento controlaterale è maggiore del rischio di una prima rottura ACL o di una rottura del trapianto ACL.

Gli studi prospettici di coorte di livello B di Hewett e colleghi e di Paterno e colleghi supportano le conclusioni della revisione sistematica di Swärd secondo cui la funzione neuromuscolare alterata e la biomeccanica potrebbero essere responsabili del rischio di seconda lesione ACL (rottura del graft o del legamento controlaterale).

I fattori che contribuiscono potrebbero essere una maggiore rotazione interna dell’anca, il verificarsi di ginocchio valgo dinamico o una minore flessione del ginocchio durante l’atterraggio da un salto.

Le loro conclusioni erano le seguenti:

  • Livello 2: il rischio di lesione dell’ ACL controlaterale (> 10%) è superiore al rischio di lesione dell’innesto (circa 5%) (fino a 10 anni dopo ACLR) o rottura ACL per la prima volta;
  • Livello 2: alterazione della funzione neuromuscolare e biomeccanica (maggiore rotazione interna dell’anca, comparsa di ginocchio valgo dinamico o minore flessione del ginocchio durante l’atterraggio) dopo ACLR potrebbe essere un fattore di rischio per la seconda lesione ACL (rottura dell’innesto o lesione controlaterale).

Quale dovrebbe essere il contenuto del protocollo di riabilitazione dopo ACLR?

La descrizione del protocollo riabilitativo si divide in riabilitazione preoperatoria e postoperatoria.

  • La riabilitazione pre-intervento, non è solitamente prescritta da chirurghi ortopedici (o chirurghi traumatologici) nei Paesi Bassi. Studi precedenti hanno dimostrato che un’estensione completa pre-operatorio riduce la possibilità di complicanze post-operatorie come l’artrofibrosi. Inoltre, un deficit nella forza del quadricipite del 20% o più predice un deficit di forza significativo fino a 2 anni dopo ACLR (livello 2). Pertanto , il gruppo direttivo raccomanda di misurare il ROM preoperatorio e la forza del quadricipite come parte del protocollo di riabilitazione preoperatoria. Il gruppo direttivo consiglia anche di misurare la forza degli hamstring (HS), sebbene non ci siano raccomandazioni per la misurazione dell’HS in letteratura. Tuttavia, ci sono studi che concludono che la forza degli hamstring nella gamba operata è ancora ridotta rispetto alla gamba non operata fino a 2 anni dopo l’intervento (ACLR);
  • Riabilitazione postoperatoria: una buona comunicazione tra il chirurgo e il fisioterapista è di grande importanza. Mentre il chirurgo ortopedico è responsabile dei risultati e delle tecniche chirurgiche, il fisioterapista dovrebbe essere leader nel processo decisionale in riabilitazione. Pertanto, il gruppo direttivo consiglia al chirurgo ortopedico (o chirurgo traumatologico) di informare il fisioterapista sui risultati pre-operatori: tipo di innesto, meniscectomia o riparazione del menisco, danni alla cartilagine (posizione, dimensioni e grado), lesioni legamentose o complicazioni durante l’intervento chirurgico. Inoltre, il fisioterapista dovrebbe informare il chirurgo sullo stato attuale del paziente prima di ogni appuntamento ambulatoriale pre o postoperatorio, per assicurarsi che i livelli appropriati di stress vengano applicati ai tessuti in via di guarigione. La letteratura attuale descrive protocolli di riabilitazione basati sul tempo che si basano principalmente sul processo di rimodellamento dell’innesto.

Poiché c’è ancora incertezza sulla pianificazione temporale del processo di rimodellamento umano, ha più senso incorporare criteri funzionali basati sugli obiettivi per la riabilitazione. protocollo. Inoltre, ci sono differenze individuali nell’apprendimento e nella flessibilità neuromotoria dopo ACLR. Questi sottolineano l’importanza di un passaggio dalla riabilitazione basata sul tempo alla riabilitazione basata sugli obiettivi e sui criteri neuromuscolari per gestire il processo di riabilitazione.

Questi obiettivi per la progressione alla fase successiva e la descrizione degli interventi durante ciascuna fase si basano sulla International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO 2001). Questo evidence statement si compone di tre fasi con una progressione basata sugli obiettivi: il cosiddetto metodo  di progressione del semaforo attraverso le fasi, un metodo relativamente nuovo nella riabilitazione che assicura una riabilitazione a misura del paziente. I pazienti possono iniziare con la fase successiva solo se vengono raggiunti obiettivi specifici della fase precedente e questi devono essere confermati tramite test oggettivi.

Il gruppo direttivo consiglia di iniziare la riabilitazione immediatamente dopo ACLR e continuare la riabilitazione per 9-12 mesi, a seconda dell’obiettivo finale di ritorno allo sport o alla vita lavorativa del paziente. Questo periodo di riabilitazione è necessario per consentire il ritorno allo sport ad alta intensità o ad un lavoro fisicamente impegnativo.

Questo termine differisce da un precedente protocollo di riabilitazione ACLR di van Grinsven e colleghi che presentava una riabilitazione di 22 settimane con quattro fasi basate sul tempo. Prove recenti suggeriscono che sono necessari periodi di riabilitazione più lunghi, perché la maggior parte dei pazienti non è in grado di raggiungere gli obiettivi di riabilitazione finale in 22 settimane. Herbst e colleghi (parte 1 e parte 2) hanno presentato una nuova batteria di test delle prestazioni funzionali e hanno concluso che la maggior parte dei pazienti non era pronta per il ritorno a gioca anche a 8 mesi dopo ACLR.

Durante la riabilitazione postoperatoria, un fisioterapista può utilizzare diverse modalità di trattamento, di cui alcune si sono dimostrate efficaci in letteratura e altre no.

  • È noto che il carico immediato è sicuro (livello 3).
  • Il gruppo direttivo raccomanda di tollerare il carico immediato solo se è corretto il modo di camminare (se necessario con le stampelle) e nessun dolore, versamento o aumento della temperatura durante il cammino o subito dopo aver camminato.
  • La crioterapia potrebbe eventualmente essere applicata nella prima settimana postoperatoria per ridurre il dolore (livello 1).
  • Il gruppo direttivo suggerisce di iniziare esercizi isometrici del quadricipite in questa prima settimana per riattivare i muscoli quadricipiti quando non provocano dolore (livello 2). Inoltre, l’elettrostimolazione può essere utile per rieducare la contrazione volontaria dei muscoli quadricipiti durante le prime settimane postoperatorie (livello 1).
  • Quando il quadricipite viene riattivato, è necessario utilizzare esercizi concentrici e successivamente eccentrici per sostituire gli esercizi isometrici, a condizione che il ginocchio non reagisca con il versamento od aumento del dolore. L’allenamento per la forza del quadricipite può essere eseguito in CKC e OKC. Gli esercizi concentrici in CKC possono essere eseguiti dalla seconda settimana dopo l’intervento. Per gli esercizi OKC, ovvero in catena cinetica aperta,  dovrebbe esserci una distinzione tra ACLR con innesto tendine rotuleo (BPTB) o innesto Hamstring (HS). Per BPTB, gli esercizi OKC possono essere iniziati da 4 settimane dopo l’intervento in un ROM ristretto di 90-45 ° ed è consentita una resistenza extra, ad esempio, con una macchina per l’estensione delle gambe (livello 2). Per l’HS, gli esercizi OKC possono anche essere iniziati da 4 settimane dopo l’intervento in un ROM limitato di 90-45 °, ma non si dovrebbe aggiungere alcun peso extra nelle prime 12 settimane per prevenire l’allungamento dell’innesto (livello 2).  Il ROM può essere aumentato a 90–30 ° nella settimana 5, a 90–20 ° nella settimana 6, a 90–10 ° nella settimana 7 e al ROM completo nella settimana 8 per entrambi i tipi di innesto.
  • Il gruppo direttivo consiglia vivamente di aggiungere un allenamento neuromuscolare all’allenamento della forza per ottimizzare le misurazioni dei risultati (livello 1).  Nella letteratura sulla riabilitazione dopo ACLR, c’è una mancanza di attenzione sulla valutazione e sull’allenamento della qualità del movimento come misura del recupero neuromuscolare. L’importanza di concentrarsi maggiormente sulla qualità del movimento è sottolineata dal fatto che la funzione neuromuscolare alterata e la biomeccanica dopo ACLR potrebbero essere un fattore di rischio per una seconda lesione ACL (livello 2). Si può osservare un miglioramento della qualità del movimento come effetto dell’apprendimento motorio. Nelle prime fasi della riabilitazione, è necessario per lo più un apprendimento motorio esplicito, ma noi sosteniamo che nella fase avanzata della riabilitazione dovrebbero essere utilizzate strategie di apprendimento motorio più implicite.  Questo perché l’apprendimento implicito può produrre soluzioni più stabili sotto stress, ansia condizioni provocatorie e stati di affaticamento, particolarmente necessari nello sport.

Quali misurazioni e valutazioni possono essere applicate per monitorare la progressione durante il programma di riabilitazione e per determinare i risultati alla fine del programma di riabilitazione?

Non ci sono raccomandazioni chiare sull’uso delle misurazioni per quantità (ad esempio, Forza e prestazioni di salto) e qualità del movimento durante il processo di riabilitazione postoperatorio. I criteri per passare dalla fase 1 alla fase 2 o dalla fase 2 alla fase 3 si basano sull’opinione degli esperti.

Oltre alla quantità e alla qualità del movimento, è importante valutare i cambiamenti psicologici durante la riabilitazione con uno strumento oggettivo, ad esempio con la Marx Scale, la Psychovitality Scale o la Knee Self-Efficacy Scale (livello 2).

Quali criteri dovrebbero essere utilizzati per determinare il Return to Sport?

Tutte le revisioni sistematiche incluse sulle misurazioni delle prestazioni funzionali hanno la stessa conclusione: agli studi mancano criteri fisiologici oggettivi per consentire il ritorno allo sport a seguito di intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACLR). Non ci sono inoltre prove conclusive che qualsiasi test o batteria di prova possa identificare accuratamente gli atleti ad alto rischio di infortunio.

Pertanto, il gruppo direttivo raccomanda di eseguire una batteria di test approfondita per la quantità e la qualità del movimento (livello 2) . Questa batteria di test dovrebbe includere almeno una batteria di test per la forza e per il salto ed una misurazione della qualità del movimento per determinare il momento di ritorno al gioco.  

Come punto limite potrebbe essere utilizzato un LSI> 90%. Per gli sport di pivot e di contatto, si consiglia un LSI del 100% è raccomandato. I sistemi di punteggio qualitativo come il Jump Landing System e il Landing Error Scoring System sono stati sviluppati negli ultimi anni, ma non è ancora chiaro in che modo la qualità del movimento gioca un ruolo sul verificarsi di una nuova lesione ACL. Pertanto, sono necessari studi prospettici per valutare se questi sistemi di misurazione siano in grado di misurare il controllo neuromotorio e per indagare la validità predittiva di quei sistemi di punteggio qualitativo.

Recent Posts