Dolore al ginocchio? Consideriamo la plica sinoviale.

La plica sinoviale è una membrana situata tra la sinovia della rotula e l’articolazione femoro-tibiale. Le pliche sono essenzialmente costituite da tessuto mesenchimale che si forma nel ginocchio durante la fase di sviluppo embriologica.

Questo tessuto forma membrane che dividono il ginocchio in 3 compartimenti: i compartimenti femoro-tibiali mediale e laterale e la borsa sovra-patellare. Questo tessuto di solito inizia a evolversi (si piega verso l’interno) a 8-12 settimane di crescita fetale e alla fine viene riassorbito, lasciando un’area vuota tra l’epifisi femorale distale e tibiale prossimale: una singola cavità del ginocchio.

Tuttavia, in molti individui il tessuto mesenchimale non è completamente riassorbito e di conseguenza la cavitazione dell’articolazione del ginocchio rimane incompleta. Il risultato è che in questi individui si possono osservare pliche, che rappresentano pieghe interne della membrana sinoviale nell’articolazione del ginocchio.

La natura elastica delle placche sinoviali consente il normale movimento delle ossa dell’articolazione femoro-tibiale, senza restrizioni. Tuttavia, quando si ripete lo stesso movimento troppo spesso, ad esempio flettere ed estendere il ginocchio, o in caso di trauma, queste pliche possono irritarsi e infiammarsi. Ciò può provocare una condizione clinica nota come sindrome della plica.

Si riferisce ad una disfunzione interna del ginocchio che impedisce il normale funzionamento dell’articolazione. È un problema che si evidenzia soprattutto nei bambini e negli adolescenti. La diagnosi a volte può essere difficile perché il sintomo principale del dolore al ginocchio anteriore o antero-mediale non specifico può indicare vari disturbi del ginocchio.

EPIDEMIOLOGIA / EZIOLOGIA

Le pliche sinoviali sono per lo più asintomatiche e di scarsa importanza clinica. Tuttavia, possono diventare sintomatiche quando sono lesionate o irritate. Questo può essere il risultato di varie condizioni, come un trauma diretto, trauma contusivo, lesioni da torsione, flessioni ed estensioni ripetitive del ginocchio, aumento dei livelli di attività, debolezza del muscolo vasto mediale, sanguinamento intra-articolare, osteocondrite dissecante, menisco lesionato, sinovite cronica o transitoria.

Quando la problematica iniziale è risolta, i pazienti non hanno più sintomi per un po’ di tempo, ma poi improvvisamente dopo una settimana o dopo mesi ricompare il dolore anteriore al ginocchio. Il termine “sindrome della plica” è usato per indicare lo squilibrio interno del ginocchio causato da un’infiammazione o da una lesione della plica sovra-patellare, mediale o laterale, o una combinazione dei tre, e che impedisce il normale funzionamento dell’articolazione.

La plica mediale è nota per essere la plica più comunemente lesionata a causa della sua posizione anatomica. La sindrome della plica è quindi spesso il risultato di un uso eccessivo del ginocchio e quindi si incontra spesso in persone che effettuano attività che prevedono movimenti ripetuti di flessione-estensione come quelli osservati nel ciclismo, nella corsa, negli sport di squadra, nella ginnastica, negli sport di nuoto e canottaggio ed è particolarmente comune negli atleti adolescenti.

L’incidenza riportata per le pliche sinoviali mostra un’ampia variabilità, così come l’incidenza per la sindrome della plica. Queste differenze sono principalmente il risultato d’interpretazioni da parte dei singoli ricercatori e differenze nella nomenclatura e nella procedura di valutazione. 

CARATTERISTICHE / PRESENTAZIONE CLINICA

In condizioni normali, le pliche sinoviali sono sottili, rosa e flessibili. Al microscopio, sono visibili come rivestimento di cellule sinoviali singole o duplicate che giacciono su uno stroma di tessuto connettivo che contiene numerosi piccoli vasi sanguigni e fibre di collagene, ma non fibre elastiche. Ciò consente alla plica di cambiare dimensione e forma durante il movimento del ginocchio. Quando una plica diventa patologica, le caratteristiche del tessuto cambiano a causa del processo infiammatorio.

Possono diventare ipertrofiche, mostrare maggiore vascolarizzazione, ialinizzazione e perdere le loro caratteristiche tipiche di tessuto connettivo lasso ed elastico. Di conseguenza possono anche diventare edematose, ispessite e fibrotiche, e sicuramente interverranno nel normale movimento femoro-rotuleo.

I casi cronici mostreranno metaplasia fibrocartilaginea, aumentando la collagenizzazione e la calcificazione. In particolare, la plica rotulea mediale può piegarsi attraverso la troclea e i condili femorali mediali o interferire tra la faccetta della rotula mediale e il condilo mediale quando si flette il ginocchio.

Nel tempo questo potrebbe portare a degenerazione (condromalacia) o addirittura erosione della cartilagine della faccetta rotulea mediale e della troclea. La plica s’intrometterà nell’articolazione patello-femorale (di solito tra 30 ° e 50 ° di flessione), sublussando ulteriormente sul condilo femorale mediale. Lo stesso meccanismo può essere visto con una plica laterale patologica, ma in tal caso sarà interessato il condilo femorale laterale. Una plica sovrapatellare patologica interferirà tra il tendine del quadricipite e la troclea femorale.

La sindrome della Plica può causare una serie di sintomi, come dolore, ticchettio, schiocco, versamento, gonfiore localizzato, ridotta mobilità, dolore articolare mediale intermittente, instabilità e blocco dell’articolazione femoro-rotulea..  I pazienti spesso riferiscono che i sintomi sono assenti nelle prime fasi dell’attività sportiva, ma possono manifestarsi all’improvviso e peggiorare progressivamente. Sono spesso accompagnati da un dolore che può essere descritto come intermittente, sordo e dolorante e che si aggrava quando si eseguono attività di carico femoro-rotuleo come salire o scendere le scale, accovacciarsi, inginocchiarsi o dopo aver tenuto il ginocchio in posizione flessa per diverso tempo .

Il dolore può essere localizzato in punti diversi come la regione sopra-rotulea e medio-rotulea quando si estende il ginocchio. È anche possibile sentire rumori di crepitio quando si flette o si estende il ginocchio .Quello che accade frequentemente nei pazienti con sindrome di plica è che spesso avvertono un senso di instabilità quando camminano in pendenza.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

 Sindrome femorale rotulea

Maltracking rotuleo

Malattia degenerativa delle articolazioni

Sindrome di Hoffa

Malattia di Sinding-Larsen-Johansson

Distorsione del legamento collaterale mediale

 Osteocondrite dissecante

Lesioni meniscali

PROCEDURE DIAGNOSTICHE

È necessario un ampio lavoro di diagnosi differenziale per escludere qualsiasi altro disturbo del ginocchio.

L’esame obiettivo non fornisce risultati esclusivi a causa della possibile tenderness alla palpazione della capsula antero-mediale o dell’area intorno alla sacca sovra-patellare.

Per quanto concerne i test di provocazione ne esistono diversi; il test sarà considerato positivo se i sintomi risultanti dal test sono simili ai sintomi che il paziente manifesta abitualmente. Tuttavia, poiché sintomi simili possono anche essere associati ad altre condizioni dell’articolazione del ginocchio, anche questo metodo non da un risultato univoco.

La radiografia non ha alcun valore diagnostico per determinare se i pazienti soffrono di sindrome di plica, poiché la radiografia appare negativa. Tuttavia, può essere utile per escludere altre sindromi in cui i sintomi sono comuni a quelli di una sindrome della plica (vedi diagnosi differenziale). Ad oggi, i migliori risultati sono ottenuti attraverso le scansioni MRI.

La maggior parte dei casi di sindrome della plica non richiede assolutamente la risonanza magnetica, ma può aiutare a escludere altre patologie che possono causare dolore al ginocchio. Una risonanza magnetica può escludere contusioni ossee, lesioni del menisco, lesioni ai legamenti, difetti della cartilagine etc.. che possono mascherarsi come sindrome della plica. La RM è utile per valutare lo spessore e l’estensione delle placche sinoviali e può anche rilevare una plica patologica, in particolare se è presente un versamento intra-articolare.

VISITA

Uno dei punti più importanti nella diagnosi della sindrome della plica mediale è la raccolta anamnestica dal paziente. Il dolore è spesso descritto come un dolore sordo nell’aspetto prossimo-mediale del ginocchio e lungo il bordo della rotula. Il dolore aumenta con l’attività, ed è fastidioso di notte. La maggior parte dei pazienti lamentano dolore nel fare le scale, gli squat e l’alzarsi da una sedia perché questi movimenti creano uno stress sull’articolazione femorale-rotulea. Circa il 50% dei pazienti riferisce di aver eseguito esercizi con flessione ed estensione ripetitive.

Il MedioPatellarPlica test viene condotto con il paziente in posizione supina e il ginocchio esteso. La forza impressa con la mano è quindi applicata con il pollice nella parte inferomediale dell’articolazione femoro-rotulea, verificando la presenza di dolorabilità. Se questa tenderness diminuisce a 90 ° di flessione applicando la stessa forza manuale, il test è considerato positivo. Altri test di provocazione per la diagnosi della sindrome della plica mediale possono essere il test di estensione del ginocchio o il test di flessione. Per il test di estensione attiva, viene eseguita una rapida estensione della tibia come se si eseguisse un movimento di calcio.

Il test è considerato positivo quando doloroso, a causa della brusca tensione sulla plica da parte del muscolo quadricipite femorale. Il test di flessione viene eseguito facendo oscillare rapidamente la tibia da una posizione di estensione completa alla flessione e interrompendo l’oscillazione tra 30° e 60° di flessione. Il test è di nuovo positivo quando doloroso, poiché la plica è quindi allungata con contrazione eccentrica del muscolo quadricipite.   

TERAPIA CONSERVATIVA

Il trattamento conservativo della sindrome della plica sinoviale consiste in primis nel ridurre il dolore con FANS e crioterapia ripetuta durante il giorno utilizzando impacchi di ghiaccio o massaggio con ghiaccio, per ridurre l’infiammazione iniziale. Altre misure includeranno la limitazione delle attività aggravanti modificando i movimenti quotidiani per ridurre i movimenti ripetitivi di flessione ed estensione e correggendo le anomalie biomeccaniche (tendini del ginocchio tesi, quadricipiti deboli).

Una volta ridotta l’infiammazione acuta, si può iniziare la fisioterapia, che mira a diminuire le forze di compressione mediante esercizi di stretching e aumentando la forza del quadricipite e la flessibilità del tendine del ginocchio. Questo trattamento è generalmente consigliato per le prime 6-8 settimane dopo l’esame iniziale e consiste nel rafforzare e migliorare la flessibilità dei muscoli adiacenti al ginocchio, come quadricipiti, muscoli posteriori della coscia, adduttori, abduttori, M Gastrocnemio e M Soleo.

I programmi di riabilitazione avranno il massimo successo quando si concentreranno sul rafforzamento dei muscoli quadricipiti che sono direttamente attaccati alla plica mediale e quando verranno evitate le attività che causano l’irritazione della plica mediale.

Il trattamento conservativo è efficace nella maggior parte dei casi, ma in alcuni pazienti è necessario un intervento chirurgico. In questo caso è necessaria una terapia post-operatoria. Il trattamento post-operatorio è identico al trattamento conservativo e di solito viene iniziato 15 giorni dopo l’intervento. L’obiettivo principale della fisioterapia nella sindrome di plica è ridurre il dolore, massimizzare il ROM e aumentare la forza dei muscoli.